Le reazioni o shock anafilattici durante procedure di anestesia locale o generale sono eventi, anche se rari, tendenzialmente in aumento che mettono a serio rischio la vita di chi si sottopone a queste procedure senza un opportuno screening preventivo. Oggi è possibile prevenire tali eventi grazie a nuovi test di laboratorio.

Il meccanismo alla base di queste reazioni non è di facile interpretazione per diversi motivi; esiste una difficoltà nell’identificazione dell’agente responsabile vero e proprio e normalmente chi si sottopone a queste procedure è soggetto all’uso di più di un farmaco, e in aggiunta bisogna considerare gli additivi e/o solventi utilizzati per la loro preparazione. La manifestazione clinica di queste reazioni è spesso sovrapponibile, spiegabile con due diversi meccanismi fisiopatologici presenti:

a) Reazione anafilattica propriamente detta (60-70% dei casi), di origine allergica in cui i mediatori responsabili della manifestazione sono rilasciati mediante una reazione immunologica IgE mediata;
b) Reazione anafilattoide in cui mediatori responsabili della manifestazione non sono le IgE, ma sono sostanze (istamina, anafilotossine attivate dal sistema del complemento), prodotte e rilasciate da cellule effettrici: basofili e mastociti.

Sfortunatamente i farmaci più utilizzati in corso di anestesia (curari) sono anche quelli che hanno la più alta incidenza di reazione anafilattica. In particolare la causa scatenante di tale reazione è la presenza di un gruppo molecolare detto ione ammonio quaternario (QAI) comune a tutti i curari. Questa struttura molecolare, inoltre, avendo una proprietà’ battericida, è anche presente in prodotti di uso giornaliero quali colliri, antisettici, detergenti per biancheria, conservanti alimentari e cosmetici determinando cosi una sensibilizzazione acquisita latente nei soggetti predisposti.
Questo tipo di meccanismo spiegherebbe una reazione anafilattica nel corso della prima anestesia, evento possibile ma spiegabile con la sensibilizzazione a sostanze che hanno in comune lo stesso determinante antigenico. Le categorie professionali più a rischio sono: i parrucchieri, il personale medico e paramedico, i fotografi e i chimici.
Il contributo diagnostico del laboratorio avviene sia per confermare la natura allergica di un evento anafilattico (triptasi sierica), sia verificando la presenza di IgE specifiche dirette verso farmaci, determinanti antigenici o sostanze utilizzate in corso di anestesia. Oggigiorno ridurre il rischio di reazione anafilattica in corso di anestesia generale e/o locale è possibile grazie anche a questi nuovi test di laboratorio. Questi test di laboratorio non solo aiutano il medico ad avere un quadro clinico più chiaro e preciso, ma sono essenzialmente di primaria importanza per la sicurezza dei soggetti stessi che devono andare incontro ad anestesia generale/locale, per la prevenzione di eventi potenzialmente mortali soprattutto per le categorie a rischio.

Morfina e Folcodina

I farmaci neuromiorilassanti (NMBA) ovvero quelli bloccanti l’attività neuro-muscolare, possono indurre una reazione anafilattica nelle persone predisposte e sensibilizzate; la struttura, presente nella loro molecola che media questo fenomeno è dal gruppo ionico di ammonio quaternario (QAI), che pertanto è da considerarsi l’epitopo allergenico principale. Studi prospettici hanno valutato che il 60% di tutte le reazioni d’ipersensibilità durante l'anestesia sono IgE-mediate e che i farmaci NMBA ne sono per la massima parte responsabili (>60%). Nei pazienti sensibilizzati l’anafilassi si presenta con una prevalenza pari a 1 caso ogni 6.500 esposizioni. Spesso queste reazioni avvengono nel corso della prima anestesia (circa nel 20% dei casi) a dimostrare che quei pazienti hanno già subito un contatto con sostanze simili (colliri, antisettici, detergenti per biancheria, conservanti alimentari, cosmetici) che hanno determinato una precedente sensibilizzazione, stimolando la produzione delle IgE specifiche. In questi pazienti è quindi essenziale evitare una successiva esposizione con quelle sostanze (nel caso specifico, ioni di ammonio quaternario/QAI). La morfina e la folcodina (antitussivo capace di ridurre i colpi di tosse), presentano un indice di reattività allergenica molto basso, poiché la loro struttura molecolare, presenta un solo gruppo di ione ammonio quaternario (presente nei farmaci neuro-miorilassanti). La condivisione comune di questa struttura ha reso molto interessante la morfina, che oggi giorno è considerata un marker di sensibilizzazione verso lo ione ammonio quaternario (QAI). La morfina ha mostrato una sensibilità pari all’88% e una specificità del 100% in pazienti allergici al rocuronium (anestetico miorilassante) e pertanto in grado di rilevare una sensibilizzazione e una cross reattività ai curari.

Clorexina

La clorexidina è una sostanza comunemente utilizzata che presenta proprietà antisettiche e disinfettanti. Chimicamente è caratterizzata da una struttura simmetrica con due epitopi identici, capace di porsi a ponte tra due anticorpi IgE sulla superficie dei mastociti e dei basofili generando le reazioni allergiche.
L'esposizione all'allergene avviene in diverse situazioni:

a) durante disinfezione della cute prima degli interventi chirurgici,
b) durante la disposizione di cateteri
c) durante prelievo di sangue
d) esami vaginali e rettali (formulata in gel)
e) durante procedure odontoiatriche
f) nei liquidi per la pulizia
g) nei dentifrici in pasta
h) nei colluttori antiplacca ecc.

Spesso i sintomi sono lievi e a livello cutaneo, ma in seguito a sensibilizzazione primaria, ha il potenziale rischio di causare reazioni anafilattiche pericolose. Le reazioni si presentano tipicamente 20-40 minuti dopo l'esposizione iniziale. La clorexina essendo un agente disinfettante, risulta spesso sottovalutato come causa di anafilassi durante l'anestesia.

Ossido di etilene - Formaldeide

L’ossido di etilene è un comune disinfettante usato per la sterilizzazione degli apparecchi medici sensibili al calore, mentre la formaldeide è un potente battericida e, in soluzione acquosa (formalina), trova largo impiego come disinfettante e battericida.
Entrambe le molecole si comportano come apteni (antigeni incompleti), ma in seguito all’elevata concentrazione che hanno per il loro impiego, rappresentano un rischio rilevante di sensibilizzazione allergica.
L'ossido di etilene può indurre sintomi allergici: rinite, asma, orticaria diagnosticabile non solo clinicamente ma anche tramite la presenza di IgE specifiche. Tra i soggetti più a rischio ci sono i pazienti che subiscono regolarmente l'emodialisi.
La formaldeide, presente anche nei materiali di costruzione e di arredamento, è responsabile dell’insorgenza della cosiddetta Sick Building Syndrome, patologia caratterizzata da diversi sintomi: incapacità di concentrazione, mal di testa, bruciore agli occhi, lacrimazione, irritazione delle prime vie aeree, delle mucose e della superficie epidermica e sintomi allergici.
Questa sindrome colpisce soggetti che spendono gran parte del proprio tempo, all’interno di ambienti chiusi, svolgendo lavori in complessi moderni illuminati e climatizzati artificialmente, con scarso o nullo contatto con l'esterno.

Lattice

La possibilità’ di valutare una possibile sensibilizzazione agli anestetici generali non dovrebbe escludere la valutazione dell’allergene lattice essendo presente in maniera diffusa tra il materiale medico: guanti chirurgici, cateteri e sondini vescicali e venosi epidurali, nelle maschere di ventilazione, nelle guarnizioni, tappi di gomma etc.
Indirettamente l’allergia al lattice, può avvenire tramite la sensibilizzazione a una o a più fra le tante molecole allergeniche presenti nel lattice stesso, venendo in contatto con alimenti che condividono lo stesso determinante antigenico ma diversi dal lattice stesso: vegetali, frutta fresca e cruda.
Esiste una sindrome che descrive bene tale fenomeno denominato: latex fruit syndrome in cui esiste una similarità molecolare tra allergeni presenti nel lattice e quelli presenti in alcuni frutti. A conferma di ciò esistono studi che evidenziano che circa il 50 - 70% dei pazienti allergici al lattice di gomma naturale sviluppa reazioni avverse assumendo banana, kiwi, avocado, papaya, castagna.

New		Pannello anestetici generali: 1 – Succinilcolina-miorilassante depolarizzante 2 – Morfina - ione ammonio quaternario/QAI 3 – Folcodina - ione ammonio quaternario/QAI
		Test di degranulazione dei Basofili / Flow cast2: 1 – Lidocaina 2 – Atracurium 3 – Mivacurium 4 – Pancuronium 5 – Propofol 6 – Rocuronium 7 – Suxamethonium/Succinilcolina 8 – Vecuronium
		Test di granulazione dei Basofili / Flow cast2: 1 – Carbossimetilcellulosa 2 – Benzoato di sodio 3 – Salicilati di sodio 4 – Metalbisolfito di potassio 5 – Nitriti di sodio
New		Pannello agenti in uso in interventi chirurgici: 1 – Cloroxedina 2 – Ossido di etilene 3 – Formalina/Formaldeide 4 – Lattice
		Pannello farmacologico beta lattamine: 1 – Penicillina C 2 – Penicillina V 3 – Amoxcillina 4 – Ampicillina 5 – Cefaclor
		Pannello additivi e conservanti: 1 – Gelatina C 2 – Gomma di Guar 3 – Gomma arabica 4 – Gomma adragante
		Citotossicità mediata dai Mastociti 1 – Triptasi